Afgelopen maandag werd bekend dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) huisartsen afraadt om medicinale cannabis voor te schrijven. Dit leidde tot een stormvloed aan verontwaardigde reacties. Ook onze eigen expert-schrijver Hidde Siers klom in de pen. Hij hield het NHG-advies eens goed tegen het licht en schreef een ijzersterke reactie die wij hier graag met je delen.

Reactie op standpunt NHG omtrent medicinale cannabis

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bracht vrijdag 1 juni 2018 hun standpunt aangaande medicinale cannabis naar buiten. Zij raden het huisartsen af om medicinale cannabis voor te schrijven. De reden die zij hiervoor geven is dat er onvoldoende bewijs is voor de werking van cannabis bij pijnklachten of het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Het NHG komt tot deze conclusie na de bestudering van enige literatuur. Zij zeggen in hun standpunt overigens niet dat er voor medicinale cannabis geen bewijs bestaat.  Zij stellen dat er onvoldoende bewijs is voor de medicinale cannabis die in de Nederlandse apotheek verkocht wordt. 

Het NHG zegt hierover: “Cannabis wordt verondersteld werkzaam te zijn bij diverse aandoeningen. Deugdelijke wetenschappelijke onderzoeken met de in Nederland beschikbare cannabis preparaten die deze claims ondersteunen ontbreken. Het voorschrijven van medicinale cannabis wordt daarom ontraden.”

Gezien het feit dat er de afgelopen decennia geen onderzoek (PDF) is gedaan met de in de Nederlandse apotheek beschikbare soorten zou deze conclusie het NHG niet mogen verbazen.

Het advies lijkt dus niet zo zeer te gaan over het gebruik van medicinale cannabis in het algemeen maar over het gebruik van medicinale cannabis die door Bedrocan wordt geleverd. In één van de kernpunten van het standpunt staat het volgende:  “Het voorschrijven van cannabis wordt niet aanbevolen, omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor pijnreductie of verbetering van kwaliteit van leven en bijwerkingen wel mogelijk zijn.”

Kernpunt 1: Er is onvoldoende bewijs dat medicinale cannabis effectief is bij pijnreductie en de kwaliteit van leven

Om tot deze conclusie te komen keek het NHG naar de bovenstaande lijst met ‘gebruikte literatuur’. Opvallend aan deze lijst is dat geen enkele van de getoonde publicaties specifiek gericht is op onderzoek naar cannabis en pijn. Nu zou dit nog te verklaren zijn als er weinig onderzoek gedaan is naar cannabis en pijn maar als je deze twee termen intypt op PubMed.com dan komen er 1059 resultaten uit. Het is dus lastig te stellen dat er niet naar deze onderzoeken gekeken is omdat ze niet bestaan.

In de bovenstaande literatuurlijst zijn slechts twee onderzoeken opgenomen die gaan over cannabis en de mogelijke effectiviteit bij enkele ziektebeelden. Te weten; één onderzoek naar cannabis in de palliatieve fase en één naar cannabis bij multiple sclerose. 

Gelukkig zijn er de afgelopen decennia een groot aantal onderzoeken gedaan naar de werkzaamheid van medicinale cannabis. Zo werd er in het voorjaar van 2018 een Israëlisch onderzoek gepubliceerd dat aantoonde dat cannabis effectief was bij 93,7% van de circa 1000 respondenten. Voor dit onderzoek werd gekeken naar zowel het effect op pijn als het effect op de kwaliteit van leven. De pijnindicatie werd weergegeven op een schaal van 0-10. Waar voor aanvang van het gebruik van medicinale cannabis de gemiddelde pijnindicatie lag op 8 bleek dit na 6 maanden gebruik van cannabis uit te komen op een gemiddelde van 4. Daarnaast zorgde het gebruik van medicinale cannabis voor een behoorlijke afname in het gebruik van voorgeschreven medicijnen, waaronder opiaten.

In deze studie werd ook gekeken naar de invloed op de kwaliteit van leven. Voor het gebruik van medicinale cannabis werd 79,3% van de mensen ingeschaald op een levenskwaliteit van slecht tot zeer slecht. Na 6 maanden medicinale cannabis te hebben gebruikt bleek dat 58,6 % van de mensen werden ingeschaald op een levenskwaliteit van goed tot zeer goed. Dit wordt door de onderzoekers als een significante verbetering in de kwaliteit van leven benoemd.

Naast dit individuele onderzoek werd er in 2017 ook een meta-studie gedaan naar de gezondheidseffecten van cannabis en de huidige staat van het bewijs. In dit onderzoek wordt van een groot aantal aandoeningen beschreven wat de huidige staat van het onderzoek is.  Na het bestuderen van een behoorlijk aantal onderzoeken komen zij tot de conclusie dat er substantieel bewijs is dat cannabis effectief is bij chronische pijnklachten.

Dat deze onderzoeken niet zijn gedaan met  de 6 cannabis-soorten van het Nederlandse bedrijf Bedrocan neemt niet weg dat er behoorlijk veel wetenschappelijk bewijs is dat medicinale cannabis, in algemeenheid, baat geeft bij verschillende aandoeningen.

Focus op risico’s

Zoals zo vaak het geval is in standpunten omtrent medicinale cannabis heeft ook het NHG zich vrijwel volledig gericht op de schadelijkheid van cannabis. Zo bekijken zij de stijging in het aantal cannabis-vergiftigingen. In 2017 werden er in totaal 34 meldingen gemaakt van ‘vergiftiging’ door medicinale cannabis.

In praktijk gaat het bij deze ‘vergiftigingen’ eigenlijk altijd om overdosering. Iets dat, bij gecontroleerde producten en gebruik aan de hand van goed advies eigenlijk niet voor zou hoeven komen. Het afraden van voorgeschreven cannabis zal dit aantal zeker niet ten goede komen.

De nadruk wordt in dit rapport dusdanig gelegd op het gevaar van cannabis dat er zelfs in komt te staan dat cannabis ‘kan leiden tot hartfalen’. Bij deze uitspraak staat geen enkele verwijzing naar een onderzoek. In de literatuurlijst staat wel een onderzoek naar risico’s van cannabis en cardiovasculaire aandoeningen. In de conclusie van dit onderzoek staat te lezen dat er onvoldoende bewijs is dat cannabis invloed (positief of negatief) heeft op cardiovasculaire aandoeningen.

De risico’s

Cannabis wordt in veel gevallen gebruikt ter vervanging van opiaten. Opiaten zijn dusdanig verslavend dat er in de Verenigde Staten inmiddels tienduizenden mensen per jaar overlijden aan een opiaten overdosis. Een groot deel van deze verslavingen komen voort uit medicijngebruik. Het verslavingsrisico bij cannabis  ligt lager dan bij cafeïne waar opiaten één van de meest verslavende middelen is.

Buiten het verslaving-risico wordt er ook gesproken over andere gevaren van cannabis. Om deze te beoordelen wordt er in de wetenschap gebruik gemaakt van een ‘active dose: lethal dose’ verhouding. Als de verhouding tussen deze twee doseringen 1:1 is dan is de laagste dosis waarbij je het gewenste effect hebt gelijk aan een toxisch dodelijk effect.

In het geval van cannabis heb je 1000 maal de effectieve dosering nodig voor er een toxisch dodelijk effect ontstaat. In het geval van cannabis moet dit binnen enkele minuten worden geconsumeerd, iets dat praktisch onmogelijk is. Toxicologisch is Medicinale cannabis met deze score één van de veiligste stoffen die er bestaan. (Ter vergelijking; in het geval van opiaten is er slechts 10 x de effectieve dosering nodig voor een toxisch dodelijk effect.)

In vele opzichten lijkt cannabis dus een veiliger alternatief dan veel van de medicatie die nu wordt ingezet bij verschillende aandoeningen. Een gemene deler in het onderzoek naar medicinale cannabis is dat er weinig (negatieve) bijwerkingen worden waargenomen en patiënten het middel doorgaans goed verdragen.

Dat er meer onderzoek naar de werking van medicinale cannabis nodig is staat vast. Het ontraden van het gebruik en het voorschrijven van dit product zal het onderzoek niet ten goede komen en zal mogelijk leiden tot gezondheidsrisico’s die niet zouden ontstaan bij het gebruik van medicinale cannabis.

Neem tienduizenden patiënten serieus

Het advies van de NHG doet geen recht aan de duizenden onderzoeken die er wereldwijd zijn gedaan. Keer op keer lijken de risico’s en bijwerkingen van cannabis zeer laag te zijn. De door het NHG genoemde bijwerking ‘een euforisch gevoel’, lijkt in een groot aantal aandoeningen eerder een positieve bijwerking dan een negatieve bijwerking.

Het Informatiecentrum Medicinale Cannabis roept de NHG dan ook op om de tienduizenden patiënten die medicinale cannabis gebruiken serieus te nemen. Om tot een goed oordeel te komen over de werkzaamheid van medicinale cannabis zou er juist bij de huisarts een dusdanig veilige situatie moeten worden gecreëerd dat de patiënt open en eerlijk over de baten, en eventuele negatieve effecten, van zijn of haar medicinale cannabis-gebruik moet kunnen spreken. Het huidige standpunt drijft de medicinaal cannabis-gebruiker enkel verder weg van de medische wereld.

Het standpunt dat cannabis slechts als laatste middel zou moeten worden ingezet lijkt ook niet gebaseerd op de aanwezige onderzoeksresultaten. Zo wordt cannabis voor een groot deel gebruikt bij (chronische) pijnklachten. In een groot aantal gevallen zorgt dit voor een afname van, en soms zelfs het volledig stoppen met, het gebruik van morfine. Kijkend naar het risico-verschil tussen deze twee middelen lijkt het onverstandig om de voorkeur te geven aan opiaten in plaats van cannabis-producten. Zeker als de patiënten zelf positieve effecten ervaren bij medicinale cannabis.

Noot van de redactie: dit artikel is afkomstig van Informatiecentrum Medicinale Cannabis. Tijdens zijn aankomende seminars zal Hidde dieper ingaan op het rapport en de wetenschappelijke onderbouwing van medicinale cannabis.